Doner Card / بطاقة التبرع
Name (الاسم)
*
Sex (الجنس)
*
Male (ذكر)
Female (انثى)
Birthdate (تاريخ الميلاد)
*
Month
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Address in Kuwait (العنوان في الكويت)
*
Country (الدولة)
Kuwait
Saudia Arabia
Bahrain
Qatar
United Arab Of Emirates
Oman
Iran
Pakistan
Turkia
Phone (Mobile) (هاتف الموبايل)
Phone (House) (هاتف المنزل)
Phone (Work) (هاتف العمل)
Fax (الفاكس)
E-mail:
I request that after my death my organs be used for transplantation.
رغبة مني بانقاذ حياة الاخرين اقر وأوافق على التبرع بأعضاء جسمي بعد وفاتي وذلك بغرض نقلها للمحتاجين من المرضى
*
I Agree / أوافق