- أدوية منع رفض الكلية المزروعة
يمكن للمريض المصاب بفشل كلوي مزمن الحصول على كلية جديدة لزراعتها من أحد المصادر التالية :
أولا : المتبرعين الأقارب الأحياء
لكي يعتبر أحد الأقارب متبرعا مناسبا يجب عليه أن يستوفى الشروط التالية :
· أن يكون بالغاً السن القانونية وهي (21 سنة ) حسب القانون الكويتي .
· أن يكون متمتعاً بكامل قواه العقلية ، ومسئولاً عن أفعاله وملماً بصورة جيدة بما يصاحب عملية التبرع بالكلى من إجراءات ونتائج وحتى المضاعفات .
· أن يكون لائقاً طبياً ، بعد إجراء الفحوصات والتحاليل الطبية اللازمة . ومن المهم أن يكون المتبرع غير مصا ب بأي أمراض مزمنة ، مثل مرض السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، التهاب الكبد الوبائي .
· أن يكون مناسباً من الناحية المناعية ( فصيلة الدم وتحاليل الأنسجة)
ثانيا : المتبرعين الأحياء من غير الأقارب
يتقدم عدد كبير من الأشخاص إلى مركز زراعة الأعضاء برغبتهم بالتبرع بإحدى كليتيهم ، ولكي يتم الموافقة على رغبتهم بالتبرع عليهم مراعاة التالي :
· أن يستوفوا جميع الشروط المذكورة بالنسبة للمتبرعين الأقارب .
· عدم وجود أية شبهه اتجار أو تعاطى مقابل مادي .
· أن لا يكون التبرع تحت تأثير التهديد أو الابتزاز .
· أن يتم الموافقة علي المتبرع من قبل اللجنة الخاصة لمقابلة هؤلاء المتبرعين ، والتي شكلت بقرار وزاري.
ومن الجدير بالذكر ان البعض يسافر الى بعض الدول الآسيوية لشراء كلية ولكن نتيجة اجراء العملية في مراكز غير مؤهلة هدفها الاساسي الربح المادي تجعل نسبة المضاعفات الناتجة غير مقبولة وأحيانا خطيرة على المرضى.
ثالثا : الحصول على كلية من المتوفين :
يتم تسجيل مرضى الفشل الكلوي المزمن في كشوف خاصة حسب فصيلة الدم ، وعند توفر كلى من متبرع متوفى يتم استدعاء عدد من هؤلاء المرضى حسب الأولوية إلى قسم زراعة الأعضاء حيث يتم إجراء الكشف الطبي عليهم وكذلك إجراء بعض التحاليل والفحوصات وكذلك التحاليل المناعية. يتم اختيار المرضى حسب نظام نقاط تعطى للمرضىالمسجلين في كشوف الانتظار ، تأخذ في الاعتبار سن المريض - فترة العلاج بالغسيل الكلوي - اللياقة الطبية وكذلك التناسب النسيجي.
تعتبر زراعة الكلية العلاج الأمثل للمرضى المصابين بالفشل الكلوي المزمن وذلك لأنه مقارنة بالغسيل الكلوي فإن زراعة الكلية :
· تمنح المريض فترة حياة أطول .
· تمنح المريض نوعية حياة أفضل .
· وسيلة علاج أفل تكلفة .
· وبالنسبة للأطفال فإنها الوسيلة الوحيدة التي :
· تمنحهم فرصة النمو الجسدي والعقلي الطبيعي .
· تمنحهم فرصة افضل للحضور المدرسي والتحصيل العلمي .
· تجنبهم المعاناة (النفسية والصحية ) المتكررة المصاحبة للغسيل الكلوي.
والإجراءات اللازم استكمالها قبل زراعة الكلية هي:
الحصول على تقرير طبي مفصل من الطبيب المعالج في وحدة أمراض الكلى التابع لها المريض ويشمل هذا التقرير ما يلي:
· التاريخ المرضي للمريض المحول لإجراء عملية زراعة الكلية .
· نتائج الكشف الطبي .
· نتائج الفحوصات المخبرية وخاصة التحاليل الفيروسية .
· نتائج الفحوصات بالمنظار للمرئ ، المعدة والاثنى عشر .
· فحص المثانة ومجرى البول بالأشعة الملونة ، وأحياناً بالمنظار أو إجراء
· فحوصات خاصة بوظيفة المثانة البولية .
· عدم وجود بؤرة التهاب مزمنة ، مثال ذلك تسوس الأسنان .
· نتائج الفحوصات التي تفيد لياقة القلب لإجراء عملية زراعة الكلية .
· يتم مراجعة التقرير الطبي للمريض بواسطة استشاري جراحة زراعة الأعضاء واستشاري أمراض الكلى في مركز زرع الأعضاء ، وتوقيع الكشف الطبي عليه ، واستكمال ما قد يكون ناقصا من الفحوصات والتحاليل .
· إجراء التحاليل المناعية بين المريض والمتبرع المصاحب له .
· تحديد موعد الدخول إلى المستشفى وإجراء عملية زراعة الكلية قبل إجراء العملية بوقت كافي .
· عملية زراعة الكلية
· يتم إجراء عملية زراعة الكلية تحت تأثير مخدر كلي ويستغرق إجراءها ( 3- 4 ) ساعات عادةً . وتوضع الكلية في الجهة اليمنى أو اليسرى للحوض خارج التجويف البريتوني ، ويتم توصيل الأوعية الدموية للكلية بتلك التي بالحوض ، وزرع حالب الكلية في مثانة المريض .
يمكث المريض في المستشفى بعد زراعة الكلية لمدة أسبوع لأسبوعين يتم خلالها :
· المراقبة الحثيثة لحالة المريض الصحية .
· إعطاء المحاليل الوريدية بالأنواع والأحجام المناسبة .
· إعطاء الأدوية المنظمة للمناعة وتنظيم الجرعات حسب حاجة المريض .
· مراقبة وظيفة الكلية المزروعة .
· تعليم المريض بأنواع الأدوية المختلفة التي يجب عليه تعاطيها ، وخاصة مقدار الجرعة ووقت تعاطي الدواء قبل مغادرته المستشفى .
· يجب على المريض بعد مغادرته المستشفى الالتزام التام بمواعيد مراجعة العيادة الخارجية التي تعطى له .
· يجب على المريض مراجعة مركز زراعة الأعضاء
· عند تعرضه لأي عارض مرضي
تعتبر زراعة الكلية حالياً عملية جراحية ناجحة جداً بكل المقاييس .المضاعفات الجراحية المصاحبة لها قليلة ومن الممكن التحكم بها وعلاجها .نسبة الوفيات المصاحبة لإجراء العملية قليلة جداً ولا تكاد تذكر ، وهذه النسبة لا تزيد عن تلك المصاحبة لأي عملية جراحية كبرى أخرى .نسبة نجاح زراعة الكلية يعتمد على مصدر الكلية المزروعة ، حيث أن النسبة أفضل في حالة زراعة كلية من متبرعين أحياء مقارنة بزراعة الكلى المأخوذة من متوفيين . لا يوجد تأثير لسن المريض أو التوافق النسيجي على نسبة النجاح في المدى القصير .بقراءة نتائج زراعة الأعضاء في مركز حامد العيسى ، وكذلك في كبرى مراكز زراعة الأعضاء العالمية نرى نسبة نجاح زراعة الكلى هي كما يلي :
· يكون 95% من المرضى أحياء بعد سنة واحدة منذ زراعة الكلية ، ويكون 90 % منهم أحياء بعد عشرة سنوات من إجراء العملية
· يكون 90% من المرضى أحياء متمتعين بكلية مزروعة تعمل بوظيفة طبيعية بعد عام واحد من إجراء عملية الزرع ، و 85 % من المرضى أحياء متمتعين بكلية تعمل بوظيفة طبيعية بعد عشر سنوات من إجراء عملية الزراعة.
· عند إجراء زراعة كلية من المتبرعين الأحياء ، تكون النتائج أفضل من المذكورة أعلاه .
· عند إجراء عملية زراعة كلية من متوفيين ، تكون النسبة أقل قليلاً من المذكورة أعلاه .
يمكث المريض بالمستشفي بعد عملية زراعة الكلية من أسبوع الي أسبوعين , حيث يحتاج للرعاية المكثفة, ويتم إعطاؤه المحاليل والأدوية المطلوبة , بصفة يومية حتي تستقر حالته , وخلال هذه الفترة يرجي من أهل المريض تخفيف الزيارة له , مع اتباع التعليمات من الأطباء المعالجين وهيئة التمريض المسئولة عن المريض حتي لايتعرض للإصابة بالإلتهابات والأمراض المعديه من الآخرين , وذلك بسبب تعاطيه أدوية تثبيط المناعه بصورة مكثفة, والتي تتسبب في إضعاف مقاومة الجسم لهذه الأمراض وقد يحتاج المريض للاقامة بالمستشفي مدة أطول من ذلك حسب الحالة , وبعض المرضي تتطلب حالتهم أخذ عينة من الكلية المزروعة عند حدوث ضعف مؤقت بوظائف الكلية, حتي يتم التشخيص المبكر لحالات الرفض أو غيرها ,وإعطاء العلاج المناسب. وعند خروج المريض من المستشفي يعطي تعليمات مفصلة عن الأدوية ونظام الغذاء ومواعيد المراجعة بالعيادة الخارجية , مع إعطائه الأجازة المرضية المقررة .
لجسم الانسان خطوط دفاع تحميه من المؤثرات الضارة, منها الخط الخارجي مثل الجلد و الأغشية المخاطيةالمبطنة للكثير من أجهزة الجسم, وخط الدفاع الداخلي و هو ما يعرف بالجهاز المناعي للجسم و الذي يتكون من الخلايا البيضاء و الأجسام المضادة التي تفرزها بعض هذه الخلايا. و نحن نعرف أن مريض زرع الكلى يحتاج لعمل الكثير من تحاليل توافق الأنسجة قبل اجراء العملية, و رغم هذه الفحوصات الا أن الكلية مازالت تعتبر كعضو غريب على الجسم يستوجب على الجهاز المناعي مهاجمته (أي رفضه). ولنجاح العملية يجب تثبيط الجهاز المناعي و هوما يعرف بتقليل المناعة حتى لا يهاجم الكلية المزروعة, و هنا يكون دور الأدوية المانعة لرفض الكلية.
و تثبيط المناعة يحتاج الى مرحلتين:
الأولى: تأهيليه و فيها يتم اعطاء جرعات قوية من هذه الأدوية عادة ما تكون عن طريق الوريد قبل العملية و أحيانا خلال الأيام القليلة الأولى بعد العملية.
الثانية: استمرارية و فيها يتم اعطاء أدوية بالفم يوميا للمحافظة على معدل أداء منخفض للجهاز المناعي يسمح بالمحافظة على الكلية المزروعة دون تعرضها للرفض مع الابقاء على قدر من مناعة الجسم يعمل ضد العديد من الميكروبات التي قد يتعرض لها. و بفضل التطور العلمي فقد تم اكتشاف العديد من هذه الأدوية جعلت بالامكان اعطاءها حسب حالة كل مريض بعد أن كانت قاصرة في الماضي على دوائين أو ثلاثة يتم اعطائهم لكل المرضى مما قد يؤثر سلبا على صحتهم اذا ما ظهرت أعراض جانبية لهذه الأدوية و من هذه الأدوية:
· الكورتيزون .Prednisolone
· الاميوران . Imuran
· السلسبت . Cellcept
· نيورال .Neoral
· البروجراف . Prograf
· الراباميون . Rapamune
ويتم تخفيض جرعات هذه الأدوية تدريجيا لتصل الى أقل كمية مع نهاية العام الأول بعد الزرع.
تقوم الأدوية المانعة لرفض الكلية بتثبيط مناعة الجسم (أي تقليل المناعة) و هذا ضروري لمنع رفض الكلية, و في نفس الوقت يجب الابقاء على قدر من هذه المناعة لمحاربة الميكروبات المختلفة. و لهذا فان الطبيب المعالج يقوم بعمل الفحوصات الدورية للتأكد من نسبة هذه الأدوية في الدم ومدى فاعليتها و عليه يحاول وزن المعادلة الصعبة للمحافظة على الكلية و منع حدوث العدوى. و مع ذلك فقد يمر على المريض فترات تنخفض مناعته بنسبة قد تسمح بحدوث العدوى و ذلك لأسباب قد تكون عامة كأي انسان آخر مثل نوبات البرد وتغييرفصول السنة و سوء التغذية, أو لأسباب خاصة كرفع جرعات الأدوية للاشتباه في أو معالجة رفض الكلية أو الاضطرار لاستخدام بعض الأدوية التي من شأنها زيادة تأثير أدوية منع الرفض على الجهاز المناعي, و لا ننسى أن بعض الالتهابات و خاصة الفيروسية قد تخفض مناعة الجسم بشكل كبير.
وتكون مناعة الجسم أقل ما يمكن خلال الشهور الست الأولى بعد الزرع لذا يوصف للمريض أدوية مضادة للفيروسات و البكتيريا و الفطريات خلال هذه الفترة تساعد على تقليل احتمالات حدوث العدوى, كما ينصح المرضى عموما بتجنب الاختلاط بأصحاب الأمراض المعدية و خاصة الأطفال و الابتعاد عن الأماكن المزدحمة رديئة التهوية, و تناول الطعام الطازج المحضر بالبيت مع الابتعاد عن الوجبات الجاهزة الموجودة في السوق, و يراعى مراجعة الطبيب فورا عند تفشي أمراض وبائية في الوسط المحيط بالمريض. و لا ينصح بلبس الكمام على الوجه, و يقتصر لبسه فقط عند احتمال التعرض لحالات أمراض الجهاز التنفسي المعدية عن طريق النفس أو رذاذ الفم, وهو ما يوجب الابتعاد عن هؤلاء المرضى.
اتباع جداول التطعيمات حسب نصائح الطبيب المعالج عنصر أساسي للوقاية من الأمراض البكتيرية والفيروسية التي يتعرض لها مريض الفشل الكلوي قبل وبعد إجراء عملية الزراعة ويتم ذلك باستشارة الطبيب المعالج وقسم الصحة الوقائية بالمستشفيات وكقاعدة أساسية لا يمكن إعطاء التطعيمات المأخوذة من أجرام حية وهي معروفة في مراكز التطعيم المختلفة .
لا شك في أن مريض الفشل الكلوي يواجه الكثير من المعاناة فيما يأكل أو يشرب, و لذلك فهو يشعر بأن فى زرع الكلى الخلاص من هذه المعاناة, و هذا صحيح الى حد كبير, فهو لن يحتاج الى الحيطة من شرب الماء, و لا الخوف من الاكثار من أكل الفاكهة و الخضروات بسبب البوتاسيوم, و يستطيع أن يأكل ما شاء من اللحوم, و ذلك في أحسن الفروض أي عندما لا يوجد موانع أخرى لهذه الأنواع من المأكولات و المشروبات. ولكن يجب الوضع في الاعتبارالآتي:
أن مريض الكلى غالبا ما يعاني أيضا من ارتفاع ضغط الدم, و هذا يستوجب الاقلال من كمية الملح التي يتناولها و خصوصا الموجودة في الأجبان المعلبة و اللحوم المصنعة و الوجبات الجاهزة.
وربما يكون ذلك مصحوبا بارتفاع في كولسترول الدم أو الدهون الثلاثية مما يستوجب الاقلال من كمية الدهون التي يتناولها والموجودة غالبا في الألبان كاملة الدسم و منتجاتها و اللحوم و المقليات و الشيكولاته والمكسرات. و نظرا لارتفاع معدلات مرض السكري في بلادنا خصوصا وأنه أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي فان نسبة لا بأس بها من زارعي الكلى يعانون من هذا المرض لذا وجب الالتزام بحمية خاصة تمنع ارتفاع السكر بالدم و أهم من ذلك تمنع ظهور حالات جديدة ممن عندهم الاستعداد لهذا الداء بسبب عوامل وراثية أوأسباب صحية أخرى.
و يجب أن نضع في الاعتبار أن أدوية زرع الكلى قد تكون مسئولة عن بعض المشاكل الغذائية كفتح الشهية و زيادة السمنة و ارتفاع ضغط الدم, و داء السكري و هذا يمكن التحكم فيه مع إتخاذ الحمية اللازمة لشتى أنواع هذه المشاكل الصحية, كما أنها قد تسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي مما ينتج عنه الجفاف أو سوء التغذية. و في هذا المقام لا يوجد أعظم من هدي رسول الله (صلى الله عليه و سلم) حين قال: نحن قوم لا نأكل حتى نجوع و إذا أكلنا لا نشبع, و حين علمنا أن نترك ثلث المعدة للطعام وثلثها للماء و الثلث الأخير للهواء. أخي الزارع تذكر دائما أن المعدة بيت الداء, فكن رحيما بها و أنك عانيت من المرض فلا تبخل على صحتك.
صيام رمضان من الفرائض المحببة عند كافة المسلمين, ويرفع فرض الصيام عن المريض حتى يشفى والحامل حتى تضع حملها و المسافرحتى يعود, و زارعي الكلى في حكم المرضى فلهم رخصة الفطر(والله أعلم), فهم في حاجة الى المتابعة الطبية المستمرة و نظام خاص في الطعام و الشراب و تناول الأدوية, فإذا توافق هذا النظام مع الصيام و كانت وظائف كليته طبيعية جاز له أن يصوم و ذلك بعد مراجعة طبيبه المعالج. و قد تم متابعة تأثيرالصيام على وظائف الكلية المزروعة في عدد من المرضى الذين رغبوا في الصيام - و ذلك بعد مراجعة حالتهم الصحية- و مقارنة ذلك بنظرائهم ممن لم يصوموا و لم نجد فروقا بينهم, و هذا أتاح لنا التعرف على الظروف التي تمكن زارعي الكلى من الصيام – إن شاء الله- بدون متاعب و هي: أن تكون وظائف الكلية مستقرة لمدة لا تقل عن ستة أشهر قبل الصيام. أن لا يزيد معدل الكرياتينين عن 200 ميكرومول/لتر. أن لا تزيد عدد مرات تناول أي من الأدوية الأساسية عن مرتين في اليوم (أى كل 12 ساعة على أقل تقدير).أن لا يكون مريض بحصوات الكلى أو قرحة المعدة الحادة أو المزمنة.و يجب مراعاة الآتي: تناول وجبة السحورثم أخذ أدوية الصباح 15 دقيقة قبل آذان الفجرمع كوبين من الماء. تناول الماء و التمر أو قليل من الشوربة عند آذان المغرب ثم تناول أدوية المساء و أداء صلاة المغرب (لإعطاء الفرصة لإستقرار الأدوية داخل المعدة) و بعدها يتم تناول وجبة الفطور. يراعى تناول كميات وفيرة من الماء أثناء فترة الفطور. ينصح بتناول وجبة سحور خفيفة مع تقليل كمية الملح و البروتينات لتجنب إدرار البول أثناء الصيام. ينصح بعدم الإكثار من السكريات و النشويات والدهون و خاصة لمرضى السكري وتناول وجبات معتدلة حتى نتجنب مشاكل المعدة و الجهاز الهضمي. الأساس هو الإنتظام في تناول الأدوية, فإذا ما أذن الفجر و لم يتناول المريض دوائه وجب عليه الإفطار لتناول الدواء.
يتم اجراء عملية زراعة الكلية لأعادة تأهيل مريض الفشل الكلوي المزمن ليؤدى واجباته بصورة طبيعية ميسرة ويشارك فى الحياة العامة بفاعلية يبدأ المريض بالتحرك خارج السرير ثانى يوم العملية وعند خروجه من المستشفى يسير بصورة طبيعية وبمرور ثلاثة شهور يبدأ بممارسة التمارين الرياضية التى تتدرج فى قوتها حتى يبلغ كامل نشاطه الرياضي بعد ستة أشهر من العملية تنظم كل سنتين مرة مسابقة عالمية لمرضى زراعة الأعضاء ويشارك فيها بأنتظام ابطال رياضيون كويتيون.
هناك آثار جانبية لأدوية منع الحمل التي لا تتناسب مع مريضة زراعة الكلى وقد تسبب لها مشاكل صحية ، لذا يجب الامتناع عن استعماها الا في حالات محدودة يموافقة طبيب الكلى المعالج وينصح باستعمال الواقي الذكري.
يؤدي الفشل الكلوي غالبا الى نقص في الخصوبة ولا تسترد الخصوبة بشكل كامل بعد الزراعة ولكن يمكن لمريضة زراعة الكلى الحمل والولادة بصورة طبيعية بعد اجراء عملية الزراعة و انقضاء فترة استقرار للحالة الطبية لمدة عام إلى عامين بعد العملية مع العلم بأن هناك زيادة احتمال رفض الكلية مع الحمل والولادة ، ويتم الاستعداد لذلك بالمتابعة المنتظمة بعيادة النساء وعيادة الزرع وتعديل الأدوية حسب تطور الحالة واتخاذ الاحتياطات المطلوبة قبل وأثناء وبعد الولادة بالترتيب مع طبيب النساء والتوليد .
ربما يعاني مريض الفشل الكلوي من صعوبة ممارسة مظاهر الحياة اليومية المختلفة و ذلك بالطبع يتغير كليا أو جزئيا بعد زرع الكلى, فيصبح بمقدوره إنجاز ما عجز عنه بالأمس, و من أهم هذه المظاهر إقامة شعائر الله من صلاة وزكاة و صوم وحج البيت. والحج فريضة على كل مسلم بالغ وعاقل و قادر. وحينما تيسر له ذلك وجب عليه القيام به. ولا توجد شروط معينة لزارعي الكلى للذهاب للحج وإنما نقول أنها نصائح و هي:
· يجب أن تكون وظائف الكلى مستقرة- و يرجع في ذلك للطبيب المعالج- حتى لا ينشغل المريض بمشاكل كليته عن حجه ولا يؤثر انشغاله في حجه على متابعة علاجه.
· يجب أخذ التطعيمات اللازمة قبل السفر بوقت كاف وذلك حسب التعليمات الصادرة في وقت الحج, و المعتاد هو تطعيم الإنفلونزا و الحمى الشوكية (السحايا) و لا ضرر من أخذهما, و يجب أن نذكر هنا أن التطعيمات التي تحتوي على ميكروب حي مضعف (أي خامل) ممنوع اعطائها لزارعي الأعضاء سواء في وقت الحج أو غيره حيث يحتمل أن تنشط هذه الميكروبات و تسبب أعراض المرض, ويرجع في ذلك للطبيب المعالج.
· يجب أن يكون مع المريض كمية كافية من الأدوية التي يستعملها طوال فترة الحج على أن يحفظها بالطريقة المناسبة حسب تعليمات حفظ الدواء. يراعى إعلام طبيب حملة الحج بالحالة الصحية حتى يتم إتخاذ اللازم عند حدوث أي أزمات.
· يجب مراعاة التعليمات الصحية العامة عند تناول المشروبات والمأكولات و النوم واستعمال الأدوات الشخصية فقط و عدم مخالطة المرضى بأمراض معدية. ينصح بلبس الكمام في الأماكن المزدحمة لمنع انتقال الأمراض المعدية من الآخرين. وجدير بالذكر أن درجة إنخفاض المناعة تكون أقصاها خلال الشهور الست الأولى بعد الزرع, و خلال هذه الفترة يفضل الإبتعاد عن كل ما يؤثر على الكلية أوعلى المريض نفسه, و عليه لا ينصح بالذهاب للحج خلال هذه المدة.
يجب على مريض زراعة الكلى أن يحمي كليته من حالات الرفض ابتداء من اختيار أنسب متبرع تتوافق أنسجته معه إلى الانتظام التام في تعاطي أدوية زراعة الكلى وغيرها، خاصة أدوية تخفيض المناعة وأدوية السكر والضغط، والمتابعة الطبية بالعيادة الخارجية حسب المواعيد المقررة ، وعمل الفحوصات الدورية للكشف على وظيفة الكلية حسب نصائح الطبيب المعالج ، واتباع التعليمات والنصائح منه وعدم قياس حالته على حالة غيره من المرضى لاختلاف طبيعة المرض وحالته من مريض لآخر وعدم تعاطي أي دواء أو إجراء عمليات جراحية كبيرة أو صغيرة إلا باستشارته .